防城港市人民政府

 

办公室文件

 

防政办发〔2013〕8号

 

 

防城港市人民政府办公室关于进一步完善基本医疗保险、生育保险政策及提高待遇的通知

 

各县（市、区）人民政府，市直各单位：

为了贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《广西壮族自治区委员会、广西壮族自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（桂发〔2009〕29号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）的有关规定和精神，进一步完善我市基本医疗保险、生育保险制度，增强基本医疗保险、生育保险的保障功能，合理提高参保人员的医疗保险、生育保险待遇水平，切实有效地减轻参保人员个人医疗费用的负担，结合我市的实际情况，经研究决定，对我市的基本医疗保险、生育保险相关政策进一步完善，现将有关事项通知如下：

一、完善城镇职工基本医疗保险有关政策

（一）提高统筹基金报销比例标准

1．在统筹地区内住院医疗，住院起付线以上至基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，使用甲类药品、甲类国产材料及甲类服务项目和一般治疗，统筹基金100%给予报销；使用乙类药品、乙类国产材料及乙类服务项目和特殊治疗的，统筹基金报销比例为90%；使用丙类国产材料及丙类服务项目的统筹基金报销比例为80%；使用进口药品和进口材料的统筹基金报销比例为70%。

2．经批准在统筹地区以外医疗机构住院治疗，统筹基金报销比例减少5%。

3．患门诊特殊慢性病的参保人员在门诊就诊治疗时，首先使用其个人帐户累计结余基金，在使用完其个人帐户基金和扣除起付标准后，符合基本医疗保险诊疗服务项目、基本医疗保险药品目录范围和门诊特殊慢性病及其并发症的诊疗服务项目和药品，且在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例为90%，其中，对于患“各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗”等三种门诊大病进行门诊治疗的，基本医疗保险统筹基金支付比例为95%。

（二）完善和提高退休人员个人帐户及配置标准

已办理退休手续且已领取退休费（养老金）人员，退休当年以当年领取的退休费（养老金）金额为基数配置个人帐户，从第二年起按上年度其领取的退休费（养老金）为基数配置个人帐户，其所领取的退休费（养老金）金额低于上年度全区城镇单位在岗职工人均工资的60%的，按上年度全区城镇单位在岗职工人均工资的60%为基数配置个人帐户。

以灵活就业人员（自由职业者）身份参加职工基本医疗保险但没有参加企业职工基本养老保险，没有养老金待遇领取的人员，达到规定的连续缴费年限且符合国家规定的享受养老保险待遇年龄条件，不再缴纳基本医疗保险，其个人帐户以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%为基数配置。

（三）完善参加职工基本医疗保险缴费计算年限的计算办法

 1．职工在统筹地区规定用人单位及职工参加职工基本医疗保险的时间（2001年1月1日）之前，按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限视同参加职工基本医疗保险缴费年限（以下简称视同缴费年限）；

2．退役军人按照国家规定参加职工基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限；

3．被判服刑、被劳动教养或受开除处分等之前的实际缴费年限和视同缴费年限应计为缴费年限；

4．领取失业保险金人员参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算；

5．核定基本医疗保险缴费年限以年为单位（缴费满12个月为一年），累计计算。

（四）完善退休人员享受基本医疗保险待遇条件

1．参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计实际缴纳基本医疗保险费满15年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2．具有视同缴费年限的参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年，且实际缴费年限满5年以上的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

（五）完善基本医疗保险费的补缴办法

1．缴纳基本医疗保险费不满上款第（四）项规定的累计缴费年限的退休人员（包括未参加基本医疗保险的退休人员，以下同），应当在办理退休手续的当月（未参加基本医疗保险的退休人员，在办理补缴基本医疗保险费的当月，以下简称办理补缴手续时），一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

2．补缴基本医疗保险费的标准以办理补缴手续当年统筹地区上年度在岗职工平均工资为缴费基数，缴费率按统筹地区规定用人单位和职工个人的缴费率执行（以下统称当年的缴费标准）。

3．对无具有视同缴费年限和实际缴费年限累计计算缴费年限的退休人员，实际缴纳基本医疗保险费不满15年的，应当在办理补缴手续时，按照当年的缴费标准，一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。其中，以用人单位身份参保的，应由用人单位按规定缴纳的部分由用人单位补缴，个人缴费部分由用人单位按规定代扣代缴；以自由职业者（灵活就业人员）等个人身份参保的，由个人按规定一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。

4．对具有视同缴费年限和实际缴费年限累计计算缴费年限的退休人员，累计缴费年限不满25年的，应当在办理补缴手续时，按照当年的缴费标准，一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。其中，实际补缴年限为5年的，应由用人单位按规定缴纳的部分由用人单位补缴，个人缴费部分由用人单位按规定代扣代缴（在办理补缴手续前以自由职业者或灵活就业人员等个人身份参保的，全部由个人补缴）；实际补缴年限超过5年的，超过部分的年限应由用人单位缴纳的部分由用人单位补缴，个人部分不须补缴。

5．从统筹地区规定用人单位及职工参加基本医疗保险时间之日起，用人单位不按规定为职工等人员办理参加基本医疗保险的，应当为其补缴基本医疗保险费；用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时，未参加职工基本医疗保险的应当先行办理参保登记及缴费。

6．补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，个人账户根据有关规定按月划入。

7．补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限，补缴欠费前已经发生的医疗费用统筹基金不予支付。

8．已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。

（六）完善基本医疗保险关系转移接续办法

1．参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，基本医疗保险缴费年限累计计算，个人账户余额按有关规定转移。

2．参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业后，须在新就业地医疗保险经办机构登记参保缴费，再到原就业地医疗保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。

3．已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员不转移基本医疗保险关系。

二、完善职工大病救助医疗基金的筹集、使用和管理办法

（一）参保人员应当参加大病救助医疗，并按规定缴纳大病救助医疗基金。

（二）大病救助医疗基金通常在逐年缴纳基本医疗保险费时的第一个月中同时缴纳，需要一次性补缴基本医疗保险费的，在办理补缴手续时，大病救助基金按补缴基本医疗保险费的年限一次性同步足额缴纳。

（三）已享受退休人员相应的医疗保险待遇的参保人员，单位和个人不再缴费，享受大病救助医疗待遇。

（四）大病救助医疗费用的支付和使用，主要采取向商业保险投保的方式，实行单独设帐、核算和协议管理，全市统筹，具体经办由市社会保险经办机构组织实施。

（五）职工因病住院医疗或者门诊大病（特殊慢性病）治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用，从大病救助基金中列支，最高支付限额为35万元。

三、完善生育保险相关政策规定

（一）职工应当参加生育保险，由所在用人单位按本单位缴费基数的0.8%缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

（二）生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇支付应同时符合以下条件：

1、符合规定的生育保险基金支付范围；

2、职工所在单位已按规定参加生育保险，足额缴纳生育保险费，没有无故拖欠生育保险费行为，且参保单位已为生育职工缴纳生育保险费满一年以上（初次参加工作的职工自参加工作之月起按规定参保并足额缴纳生育保险费）。

（三）生育医疗费用包括职工在生育时符合基本医疗保险、生育保险政策规定支付范围的生育医疗费用、计划生育医疗费用等，具体为：

1．生育的医疗费用实行按人头付费的方式定额包干，具体标准为：剖宫产、难产（含产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术等）每例3500元，自然分娩每例2000元，多胞胎生育，每多生育一个婴儿增加500元。怀孕满4个月（含4个月）以上的自然流产或因医学需要终止妊娠的每例1000元，怀孕不满4个月的自然流产或因医学需要终止妊娠的每例500元。

2．计划生育手术费。符合国家计划生育政策因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

（四）参保职工享受生育津贴应符合下列条件

1．女职工生育按国家规定享受产假；

 2．按国家规定享受计划生育手术假。

（五）生育津贴按照女职工应享受的实际产假天数核定，以参保职工所在单位上年度职工月平均工资计发（日标准按月平均工资除以30计算），生育职工所在单位职工月平均工资高于本单位生育保险实际缴费基数的，按本单位实际缴费基数计发。

（六）参保职工办理生育保险待遇的支付（领取）手续时，应持有人口计生部门核发的《计划生育服务手册》或者《二孩生育证》；参保职工未就业配偶，提供所在乡（镇）或街道办事处、社区出具的有效证明材料，享受生育医疗费用待遇。

（七）参保职工未就业配偶已参加城镇居民基本医疗保险的，生育医疗费用待遇可自行选择在生育保险统筹基金中报销或在城镇居民基本医疗保险中报销，不能重复报销生育医疗费用待遇。

（八）用人单位未为职工按政策规定参保缴费的，生育保险基金不予支付生育保险待遇，其有关待遇由用人单位承担。

四、完善城镇居民基本医疗保险相关政策

（一）降低城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准，具体为：在一级及以下医疗机构住院的50元；在二级医疗机构住院的70元；在三级医疗机构住院的100元。

（二）提高城镇居民基本医疗保险统筹基金住院报销比例。

1．在统筹地区各级定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险诊疗服务项目范围和基本医疗保险药品目录范围且在城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，按以下比例标准在城镇居民基本医疗保险统筹基金中报销，具体为：在一级及以下医疗机构住院的90%；在二级医疗机构住院的75%；在三级医疗机构住院的65%。

2．在统筹地区以外定点医疗机构住院治疗的，报销比例减少5%。

（三）参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构治疗普通疾病所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，不设起付线，每次发生的门诊医疗费用，居民医疗保险普通门诊统筹基金支付50%，年度累计最高支付每人每年200元。

（四）新生儿在出生三个月内（产假期间内）可凭出生证等有效证明材料，申请办理参保手续，办理参保手续后，发生的（连同参保之前发生的）医疗费用，按有关政策规定在医疗保险基金中给予报销。

本通知自2013年1月1日起施行。此前职工基本医疗保险有关规定与本通知不一致或相抵触的，按本通知规定执行。今后国家和自治区以及防城港市对此有新规定的，从其规定。

 

 

 

2013年1月15日