东兴市机动车环保检验合格标志核发申请表
核发地点: 20 年 月 日
车主填写
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核发原因
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□首发 □换发 □补发
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车主名称/单位
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车主地址
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车主联系电话
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车主身份证号/
单位机构代码证号
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委托代理人联系电话
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委托代理人身份证号
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车牌号码
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牌照颜色
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□蓝 □黄 □黑
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用途
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□私家车 □单位用车 □出租车 □公交车
□长途客车 □长途货车 □重型货车 □特种车
□其他
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注册日期
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燃油类型
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□汽油 □柴油 □液化石油气
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审核部门填写
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核发标志
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□绿色 □黄色
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有效期限
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□6个月 □1年 □2年
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排放标准
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□国0 □国Ⅰ □国Ⅱ □国Ⅲ □国Ⅳ □国Ⅴ
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标志编号
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核发人签名
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标志申领人签名
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20 年 月 日
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委托代理人签名
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20 年 月 日
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