车主填写

核发原因

□首发       □换发      □补发

车主名称/单位

车主地址

车主联系电话

车主身份证号/

单位机构代码证号

委托代理人联系电话

委托代理人身份证号

车牌号码

牌照颜色

□蓝   □黄   □黑

用途

□私家车     □单位用车   □出租车     □公交车

□长途客车   □长途货车   □重型货车   □特种车

□其他

注册日期

燃油类型

□汽油   □柴油   □液化石油气

审核部门填写

核发标志

□绿色 □黄色

有效期限

□6个月  □1年  □2年

排放标准

□国0  □国Ⅰ  □国Ⅱ  □国Ⅲ  □国Ⅳ  □国Ⅴ

标志编号

核发人签名

标志申领人签名

20   年   月   日

委托代理人签名

20   年   月   日